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海南省出台社保定点医疗机构服务医师管理暂行办法

近日,从海南省社保局医保处获悉,《海南省社会保险定点医疗机构社会保险医师管理暂行办法》日前出台,下周一将下发全省各市县及洋浦经济开发区社保经办机构及定点医疗机构并开始执行。

据了解,暂行办法所称社会保险服务医师,是指具有执业医师或执业助理医师资格,在定点医疗机构执业并经社会保险经办机构登记备案的医务人员。

暂行办法规定,在协议期间,对社保服务医师考核实行违规行为积分累计制度。社会保险服务医师每年度初始积分为10分,积分和扣分不跨年度累积。

社保服务医师有如下6种情形之一的,每例扣当年全部积分:

1.通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名顶替住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗、工伤、生育保险基金的;

2.为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开医药费用票据,套取医疗、工伤、生育保险基金的;

3.利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的;

4.以医谋私、获取非法利益,严重侵害参保人员权益,被举报查实的;

5.理解社保政策和管理规定不到位,导致参保人员上访,造成恶劣影响的;

6.其他严重违反医疗、工伤、生育保险管理规定的。

另外,有隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的;拒绝或不配合社保经办机构审核检查的;允许参保人员挂床住院或降低住院标准,将参保人员收治住院的;拒收或推诿收治范围内参保病人的;人为造成参保患者分解住院的等7种情形之一,每例将会被扣3分。

不熟悉社保政策,将明确不属于医疗、工伤、生育保险基金支付范围的病种、药品、诊疗项目、服务设施纳入医疗、工伤、生育保险支付范围的等10种情形,每例扣1分。

本暂行办法规定,一个自然年度内,累计扣分5分以上的(含5分),视情节给予警告,通报批评和下达限期整改通知书;累计扣分满5分以上,7分以下(含7分)的,暂停社保服务医师服务资格3个月;累计扣分7分以上,9分以下(含9分),暂停社保服务医师服务资格6个月;累计扣分满10分的,暂停社保服务医师服务资格1年。

暂停社保服务医师资格期满恢复后3个月内被再次或多次暂停服务资格的,暂停服务期限在规定之外延长1至3年。年度内被扣除全部积分的,暂停服务资格1年,连续两次或累计两次被扣除年度全部积分的,暂停服务资格5年。

暂行办法同时规定,社会保险服务科室,一个年度内被暂停取消服务医师2个人以上的,经社保经办机构报社会保险行政部门批准后,暂停医保服务时限1至6个月。

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